1 2 3 4 5

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy - Application Form

Nazwa uczestnika *

Ulica *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Województwo *

Dane kontaktowe dyrektora

Imie i nazwisko dyrektora placówki *

Telefon, Fax *

E-mail *

Dane do kontaktu z osoba odpowiedzialna za zbiórke

Imie i nazwisko *

Telefon komórkowy obowiazkowe *

E-mail *

Regulamin

wyrazić zgodę: *

Oświadczam, że w trosce o Nasze ( placówka szkolna) i Wasze ( Pharmeko) bezpieczeństwo przestrzegamy obowiązujące ograniczenia i zasady w czasie pandemii Covid 19.

wyrazić zgodę: *

Wyrazam zgode na przetwarzanie przez Pharmeko Sp. z o.o. powyzej podanych danych.

wyrazić zgodę: *

Oświadczam, że posiadamy odpowiednie miejsce na przechowywanie kasztanow.

wyrazić zgodę: *

Regulaminem Oswiadczam iz zapoznalam/ lem sie z Regulaminem i akceptuje go.

Uwagi

Captcha

If you are human, leave this field blank.

Przyjęcia zgłoszeń do KASZTANOBRANIE 2016 zamknięte.